Considerazioni farmacocinetiche

Dott.ssa Chiara Dissegna – chiara.dissegna@gmail.com

Scelta del farmaco

La scelta del farmaco dipende dalla sua efficacia e dalla sua sicurezza. Dall’esperienza clinica e considerazioni farmacocinetiche, i primi farmaci ad essere utilizzati in caso di epilessia idiopatica sono fenobarbitale e bromuro.Sono entrambi relativamente sicuri, efficaci e poco dispendiosi e sono familiari alla maggior parte dei veterinari. Hanno tuttavia effetti secondari importanti, come sedazione, atassia, poliuria/polidipsia e polifagia.

Se si vogliono minimizzare gli effetti collaterali si può iniziare la terapia anche con levetiracetam e zonisamide.  Per la loro breve durata d’azione, fenitoina, acido valproico e benzodiazepine vengono utilizzati da soli nel controllo degli stati acuti.

Nei gatti, il fenobarbitale è il farmaco di prima scelta.

Dosaggio

C’è una grande variabilità tra paziente e paziente nell’assorbimento, distribuzione e eliminazione dei metaboliti, perciò le dosi pubblicate dei farmaci servono solamente come linee guida generali. A causa degli effetti collaterali e della mancanza di induzione metabolica, è opportuno iniziare con un dosaggio più basso nei nuovi pazienti. Procedendo con la terapia, la dose verrà aumentata piano piano fino al controllo delle convulsioni (o fino al massimo dosaggio consentito). D’altra parte però pazienti con crisi frequenti e importanti sono controllati meglio iniziando con dosi più alte; una volta che si sono stabilizzati, la dose verrà diminuita per evitare effetti collaterali.

Accenni di farmacocinetica

Quando un farmaco viene introdotto nell’organismo tutti i giorni ad una dose costante, la concentrazione sierica inizialmente sarà bassa, il quantitativo eliminato al giorno sarà più basso che la dose gionaliera assunta e la concentrazione via via aumenterà. Quando la concentrazione aumenta, aumenta anche la dose eliminata fino a raggiungere la dose di mantenimento (staedy state). Il tempo per raggiungere questo stadio dipende dal tempo di emivita plasmatica di eliminazione della particolare sostanza, solitamente 4-5 volte l’emivita.

Farmaci che vengono eliminati lentamente impiegheranno più tempo a raggiungere lo stato stazionario: molte settimane nel caso del fenobarbitale o molti mesi nel caso del bromuro. Per questo motivo può essere necessaria una dose di carico per raggiungere concentrazioni sieriche maggiori in tempi brevi. Semplicisticamente, la dose di carico è la somma delle dosi somministrate giornalmente prima del raggiungimento dello stedy state meno la dose eliminata durante questo periodo. Il limite maggiore di questa metodica però è negli effetti collaterali, che sono meno comuni quando il farmaco  viene aumentato gradualmente.

La farmacocinetica di certi farmaci può cambiare durante il tempo. Per esempio, la somministrazione cronica di fenobarbitale è associata a induzione enzimatica epatica che diminuisce il tempo di emivita del farmaco. A causa di questa autoinduzione, molti pazienti dopo un certo periodo richiedono una dose più alta di quella iniziale.

Monitoraggio della terapia

Ad alcuni farmaci andrebbe data la possibilità di lavorare per almeno un anno prima di essere abbandonati. In generale, prima di ottenere buoni risultati con la terapia farmacologica sono necessarie molte settimane di somministrazione.

Nei pazienti con crisi separate potrebbero essere necessari molti mesi prima di raggiungere un buon controllo su di esse.

Una causa comune di fallimento è quella di non massimizzare il dosaggio di un certo farmaco prima di averlo eliminato. Questo può essere difficoltoso, poiché se il cliente è convinto che il farmaco non funzioni difficilmente permetterà di provare con dosaggi diversi.

Il monitoraggio della concentrazione sierica del farmaco può aiutare nella determinazione della dose ottimale. Viene indicato in molte situazioni:

  • Quando lo stady-state è raggiunto dopo l’inizio del trattamento, cambiando la dose o immediatamente dopo la dose aggiunta. Questo serve per avere un’idea dei dosaggi nel futuro
  •  Quando le crisi non sono controllate anche se viene somministrata apparentemente una dose adeguata. In questo caso serve per determinare la dose aggiuntiva di farmaco prima di aggiungere un’altra sostanza.
  • Quando ci sono sintomi di tossicità
  •  Ogni 6-12 mesi per verificare per controllo

 

Bibliografia

Thomas W. B. “Idiopathic epilepsy in dogs and cats”