Embricatura del retinacolo modificata: ERM

Dott. Mauro Dodesini – mauro.dodesini@omeopatiapossibile.it

 

Obiettivo :

ripristino della stabilità articolare attraverso suture mediale e laterale tra le fabelle e la tuberosità tibiale. Queste suture simulerebbero l’azione del legamento crociato anteriore eliminando il segno del cassetto.

Limiti :

le suture garantirebbero la stabilizzazione articolare per un breve periodo si ipotizza che il tessuto fibroso che si organizza lungo i punti di sutura assicuri a lungo la stabilità articolare.

Tecnica operatoria :

A) artrotomia per ispezionare l’articolazione. Durante l’ispezione si rimuovono i lembi del legamento crociato craniale lesionato e si verifica l’integrità dei menischi. Quando si rende necessario si asportano i menischi ed eventuali osteofiti. Successivamente si sutura la capsula.

 

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Veduta mediale del ginocchio sinistro - da Boirab, Tecninca chirurgica, Ed. UTET 2001

B) Si identificano le fabelle e si incidono le inserzioni del muscolo sartorio medialmente e del muscolo bicipite femorale lateralmente per rendere più agevole l’applicazione della sutura.

Evidenziazione della fabella mediale :

Sulla parte mediale si incide longitudinalmente la porzione caudale dell’inserzione del muscolo sartorio a livello della rotula. Retraendo il ventre di questo muscolo permette il riconoscimento attraverso la palpazione della fabella mediale presente in corrispondenza del capo mediale del muscolo gastrocnemio.

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Veduta mediale del ginocchio sinistro - da Boirab, Tecninca chirurgica, Ed. UTET 2001

Evidenziazione della fabella laterale :

attraverso l’incisione longitudinale curvilinea dell’inserzione fibrosa del muscolo bicipite femorale. Retraendo il ventre di questo muscolo permette il riconoscimento attraverso la palpazione della fabella laterale presente in corrispondenza del capo laterale del muscolo gastrocnemio.

Particolare attenzione deve essere posta nel riconoscimento del nervo peroneo il cui decorso è al di sotto del muscolo bicipite femorale.

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Veduta laterale del ginocchio sinistro - da Boirab, Tecninca chirurgica, Ed. UTET 2001

 

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Veduta laterale del ginocchio sinistro - da Boirab, Tecninca chirurgica, Ed. UTET 2001

 

Vantaggi dell’esecuzione delle diverse incisioni :

le fabelle vengono riconosciute con facilità; il riconoscimento del nervo peroneo e l’uso di un ago di piccole dimensioni ne evita successive lesioni; viene evitata la compressione delle suture sul ventre muscolare del muscolo bicipite femorale che potrebbe causare necrosi focale e allentamento delle suture.

Applicazione delle suture :

il ginocchio è leggermente flesso e i muscoli sartorio e bicipite femorale retratti, la fabella viene spinta con una pinza in alto e in fuori e nella giunzione viene infilato l’ago e con il filo della sutura si va in direzione cranio-caudale intorno al terzo prossimale della fabella. La conferma della corretta applicazione della sutura  si ottiene sottoponendo ad una trazione i due capi del filo contemporaneamente alla palpazione della fabella assicurandosi che il punto sia saldamente ancorato intorno all’osso.

C) Esecuzione di un foro sulla tuberosità tibiale per l’ancoraggio delle suture fabellari.

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Veduta craniale del ginocchio sinistro - da Boijrab, Tecnica chirurgica, ed. UTET 2001

Questo foro va eseguito causalmente e distalmente all’inserzione del legamento tibio-rotuleo.

Quando il foro è troppo vicino all’inserzione del tendine le suture possono creare una compressione sul tendine stesso o fissurare l’osso quando serrate.

Nel caso in cui il foro fosse eccessivamente lontano le suture non mantengono l’inclinazione naturale del legamento crociato e quindi risultano meno efficaci

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Veduta laterale del ginocchio sinistro - da Boirab, Tecninca chirurgica, Ed. UTET 2001

 

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Veduta mediale obliqua del ginocchio sinistro - da Boirab, Tecninca chirurgica, Ed. UTET 2001

 

Trattamento post-operatorio :

Bendaggio per 2 settimane  e riduzione drastica dell’attività fisica che deve essere soltanto al guinzaglio nelle successive 6-8 settimane per evitare salti e corse.

Nelle successive 4 settimane gradualmente il cane ritorna ad un’attività fisica normale.

Complicazioni :

Quando il paziente presenta un eccesso di attività fisica il tessuto fibroso ancora immaturo può andare incontro a distensione che si rende evidente con una successiva instabilità articolare.

Rottura del filo di sutura,

lesioni dei menischi,

formazione di sieromi conseguenti ad irritazione in corrispondenza dei nodi della sutura.

Pazienti obesi : vanno fatti drasticamente dimagrire.

Rottura del legamento crociato anteriore contro laterale :

si verifica nel 40% dei casi.

Clinica :

recupero incompleto e recidive della zoppia

I pazienti possono manifestare un recupero incompleto della deambulazione e un pieno recupero seguito dalla recidiva della zoppia.

Quando viene esclusa la lesione dei menischi o sono già stati asportati è necessaria la rimozione del filo di sutura. Se la diagnosi è corretta la zoppia scompare in 2-3 settimane circa. L’applicazione di nuova sutura si rende necessaria soltanto se siamo di fronte ad un’evidente instabilità articolare.

La rimozione del filo a distanza di 12 settimane dall’intervento non dovrebbe determinare la ricomparsa del segno del cassetto.

Quando la zoppia persiste è consigliata la ripetizione dell’artrotomia e l’asportazione del menisco mediale.

Percezione di rumori di schiocco o di scatto articolari durante la palpazione o la deambulazione :

Va sospettata la lesione del menisco. Nei casi in cui il menisco sia già stato asportato si sospetta la rottura del filo di sutura.