Incontinenza di origine neurologica

Dott.ssa Monti Claudia – claudja71@hotmail.com

 

Vista la complessità del meccanismo neurologico della minzione, difficilmente l’incontinenza urinaria di origine neurologica è un sintomo isolato. È perciò estremamente importante effettuare una corretta diagnosi di sede, ovvero riuscire a definire correttamente la localizzazione neuroanatomica del problema. E’ infatti proprio la sede della lesione che caratterizza uno specifico complesso sintomatologico che testimonia la disfunzione di un particolare segmento anatomico. Per semplicità, le lesioni neurologiche possono essere suddivise in due tipi:

1. Lesioni da motoneurone superiore (MNS): si trovano tra il centro pontino della minzione e il settimo metamero spinale lombare (L7).

2. Lesioni da motoneurone inferiore (MNI): interessano i metameri spinali sacrali (S1-S2-S3) e/o le radici nervose e/o i nervi spinali (nervo pelvico e nervo pudendo) che originano da S1-S2-S3.

 

1. Lesione da motoneurone superiore

Diapositiva03

 


 

Le lesioni da motoneurone superiore raggruppano tutte le patologie spinali localizzate nel tratto toraco-lombare (metameri spinali T3-L3), quali ernie discali, fratture, sublussazioni, lussazioni vertebrali, emboli fibrocartilaginei, neoplasie spinali, malformazioni vertebrali o midollari. Queste determinano una interruzione delle vie afferenti, responsabili della trasmissione al centro pontino delle informazioni sul livello di replezione della vescica, con conseguente impossibilità di avviare il riflesso della minzione .Di contro, data l’integrità del midollo sacrale, la funzionalità del nervo pelvico rimane integra, e pertanto il tono del detrusore è normale, così come quella del nervo pudendo. Conseguentemente il tono dello sfintere uretrale esterno si mantiene su livelli normali o aumentati a causa della mancata inibizione da parte dei centri superiori su un nervo somatico (lesione da MNS). Il riflesso perineale, infine, è normale in quanto mediato anch’esso dai metameri spinali sacrali.

 

 

Questo tipo di lesione è associata ad urinazione involontaria che generalmente è incompleta ed associata a ritenzione urinaria; tipicamente l’animale non e’ in grado di iniziare volontariamente lo svuotamento della vescica, che pertanto si presenta fortemente distesa. La perdita di urina si verifica unicamente quando la pressione endovescicale supera la forza di ritenzione esercitata dagli sfinteri uretrali. Abitualmente la perdita può essere innescata dall’assunzione di particolari posizioni che portano ad un aumento della pressione addominale, ad esempio il semplice prendere in braccio l’animale può scatenare la perdita urinaria.

 

Diapositiva04


La vescica è difficile se non impossibile da svuotare manualmente. Nei soggetti con alterazioni della minzione da MNS il tono muscolare degli arti posteriori è normale o aumentato.

La particolare disposizione delle fibre nervose nel midollo spinale comporta che la comparsa di paraplegia, ossia la perdita del controllo motorio volontario degli arti posteriori, sia accompagnata dalla perdita del controllo della minzione.

Parimenti una guarigione della lesione con conseguente ripresa del controllo motorio degli arti posteriori comporta normalmente anche il riacquisto, da parte dell’animale , del controllo della minzione.

In alcuni soggetti paraparetici si può verificare un’incompleta coordinazione tra contrazione del detrusore e rilasciamento degli sfinteri, con conseguente fenomeno di dissinergia. Anche la dissinergia dei riflessi, cioè questa incapacità della vescica e dell’uretra di agire in sinergia durante la minzione può essere causa di incontinenza urinaria.

La patologia è caratterizzata da un’attiva contrazione del detrusore senza rilassamento degli sfinteri uretrali interno ed esterno. Il segno caratteristico di questa forma è rappresentato da un normale inizio dello svuotamento vescicale che subisce però un’interruzione per contrazione dello sfintere uretrale esterno. La vescica risulta distesa e scarsamente svuotabile con la palpazione-pressione, ma facilmente cateterizzabile.

Si tratta di un disturbo piuttosto raro sia nel cane che nel gatto ad eziologia non ancora ben chiara: è possibile che spasmi della muscolatura uretrale e lesioni intraluminali provocate da edemi, neoplasie od emorragie uretrali determino mancata apertura dello sfintere uretrale causando una dissinergia.

La terapia tradizionale prevede, oltre al trattamento della lesione spinale, lo svuotamento della vescica che deve avvenire almeno tre volte al giorno. Per facilitare lo svuotamento manuale della vescica e aiutare l’animale a urinare da solo si possono impiegare diversi farmaci:

· Gli a -bloccanti, quali la Fenossibenzamina, consentono di ridurre il tono dello sfintere uretrale interno;

· I miorilassanti, quali il Diazepam, determinano una diminuzione del tono dello sfintere uretrale esterno.

Gli a -bloccanti e i miorilassanti possono essere impiegati in associazione. Spesso sono necessari alcuni giorni di terapia prima che vi sia un buon rilasciamento degli sfinteri e si riesca a svuotare manualmente la vescica.

Soltanto quando si è sicuri che vi è già un buon rilasciamento degli sfinteri uretrali si può eventualmente utilizzare un parasimpaticomimetico come il Betanecolo per stimolare la contrazione del detrusore. Il Betanecolo ha la prerogativa di stimolare selettivamente il muscolo detrusore della vescica evitando così tutti gli effetti collaterali legati a una stimolazione generalizzata del Sistema Parasimpatico.

 

2. Lesione da motoneurone inferiore

Diapositiva05


In questo caso la lesione è più bassa; dato che i metameri spinali S1-S2-S3 sono localizzati all’incirca a livello di quinta vertebra lombare (L5) una qualsiasi lesione tra la quinta vertebra lombare e il sacro può determinare una lesione da MNI. Le eziologie più frequenti includono: fratture sacrali, sindrome della cauda equina, patologie discali , fratture, sublussazioni, lussazioni vertebrali, neoplasie vertebrali (da L5 a S3), neoplasie midollari ed emboli fibrocartilaginei a livello di metameri spinali S1-S2-S3 e lesioni bilaterali del nervo pelvico o del nervo pudendo in seguito a traumi o a interventi chirurgici. La lesione coinvolge i metameri spinali sacrali e/o le radici nervose che da essi originano e/o il nervo pelvico e il nervo pudendo. Questo comporta sia la perdita della funzionalità del nervo pelvico, con conseguente atonia del muscolo detrusore, che la mancata funzionalità del nervo pudendo, determinando in questo modo, una riduzione del tono dello sfintere uretrale esterno, una riduzione o l’assenza del tono anale e del riflesso perineale. La vescica si svuota e si riempie senza impedimenti ma lo svuotamento avviene senza alcun controllo volontario da parte dell’animale .

 

 

Diapositiva06


 

La perdita di urina avviene perciò in continuazione, anche quando la vescica non e’ completamente distesa.

La vescica è facile da svuotare manualmente. Minori sono le resistenze quando si svuota manualmente la vescica, minore è il tono dello sfintere uretrale esterno, più grave è la lesione.

Le alterazioni della minzione causate da MNI si associano frequentemente a riduzione del tono muscolare degli arti posteriori e della coda con paresi o paralisi flaccida, incontinenza fecale e perdita del riflesso anale e bulbocavernoso.

Anche in questo caso la terapia tradizionale prevede lo svuotamento regolare della vescica almeno ogni otto ore. Se il tono degli sfinteri è fortemente ridotto o assente si può intervenire famacologicamente cercando di stimolare il tono e la contrattilità del detrusore con del Betanecolo. A volte è necessario associare un trattamento con Fenossibenzamina per consentire il rilasciamento dello sfintere uretrale interno. Quest’ultimo spesso mantiene il proprio tono in quanto innervato dal nervo ipogastrico che origina dai metameri spinali L1-L4 che non sono interessati dalla lesione.