LASSITA’ ARTICOLARE

Dott. Mauro Dodesini


Premessa

La testa del femore in posizione normale non determina algìa .In condizioni normali è l’acetabolo che contiene e sopporta tutte le sollecitazioni a cui è sottoposta la testa del femore. In occasione di lussazione dell’anca è la capsula articolare ad essere sottoposta ad intense sollecitazioni perché non è supportata dall’acetabolo stesso e di conseguenza lo stiramento capsulare determina la lassità articolare.

Esame ortopedico del paziente in anestesia e in decubito dorsale.

1) Segno di Ortolani

Abducendo l’anca :

Appoggio la mano sinistra sul lato esterno del ginocchio destro in flessione e la spingo medialmente posizionando il femore verticalmente senza sottoporlo a flessione o estensione.

Nei giovani non è fondamentale sottoporre il femore ad una forte pressione lungo l’asse longitudinale mentre nel cronico adulto la pressione esercitata evidenzia l’angolo di riduzione.

Allentando la tensione della pressione esercitata dalla mano sul ginocchio in direzione mediale l’anca viene abdotta.

Quando la testa del femore lussata rientra nella cavità dell’acetabolo avverto un rumore di ” clunk”, che nel cronico può essere sostituito da un movimento a scatto.

La testa del femore rientra nell’acetabolo solo se la capsula articolare è stirata.

 

Diapositiva01
Bojrab "Tecnica chirurgica" Ed.Utet, 2001

 

Quindi quando test è positivo :

siamo in presenza di una lassità articolare, non di displasia dell’anca.

L’ampiezza dell’angolo di riduzione è direttamente proporzionale all’entità dello stiramento della capsula.

Se il test è negativo :

non c’è stiramento della capsula o l’anca non si può ridurre.

L’angolo di riduzione corrisponde a quello di abduzione compreso tra la verticale del piano sagittale e l’asse del femore, determinato da una linea che unisce il centro della testa del femore e il centro del solco tra i condili.

– Quest’angolo è positivo quando l’anca viene abdotta,

cioè se il femore è laterale rispetto al piano sagittale mediano.

– l’angolo è negativo quando l’anca è addotta,

cioè se il femore è mediale rispetto al piano sagittale mediano.

Si misura quest’angolo con il Goniometro Elettronico Canino.

 

Diapositiva02
Bojrab "Tecnica chirurgica" Ed.Utet, 2001

2) Segno di Barlow

Adducendo l’anca la testa del femore scivola fuori dall’acetabolo, si lussa ed è sostenuta dalla sola capsula articolare.

L’angolo di sub-lussazione corrisponde all’angolo compreso tra la verticale del piano sagittale e l’asse del femore, determinato da una linea che unisce il centro della testa del femore e il centro del solco tra i condili.

Considero il paziente in decubito dorsale :

una volta determinato l’angolo di riduzione riporto il femore nella posizione verticale e sottopongo il ginocchio ad una spinta costante indirizzata medialmente. L’anca viene addotta e l’azione cessata quando la testa del femore incomincia lussarsi.

Quindi quando il test è positivo :

siamo in presenza di una lassità articolare , non di displasia dell’anca.

Se il test è negativo :

non c’è stiramento della capsula o l’anca non si può ridurre.

È un ottimo indicatore della parte di acetabolo sottostante al DAR, misura l’inclinazione funzionale del margine acetabolare dorsale, evidenzia la dinamica del rapporto tra acetabolo e testa del femore. Nel soggetto displasico è sempre maggiore di 0° e non diminuisce,anzi incline all’aumento perché è in relazione all’aumento di inclinazione del DAR determinato dalla proliferare gli osteofiti che colmano l’acetabolo e dall’ipetrofia del legamento rotondo.

L’angolo di sub-lussazione aumenta progressivamente fino a equivalere a quello di riduzione : quando si raggiunge questo valore si parla di angolo di traslazione.

 

Diapositiva03
Bojrab "Tecnica chirurgica" Ed.Utet, 2001

 

Commento :

L’angolo di riduzione evidenzia lo stiramento o la rottura della capsula articolare rispetto al DAR cioè la lassità articolare.

Quest’angolo determina il luogo esatto in cui la testa del femore e il margine acetabolare dorsale (DAR) entrano in relazione e quindi evidenzia il limite esatto del grado di abduzione e della forza muscolare che necessita per ristabilire la continuità anatomica corretta tra i due capi articolari.

Si possono così venire a creare le seguenti differenti condizioni :

a) lo stiramento della capsula articolare è moderato. Il punto esatto in cui la testa del femore e il margine acetabolare dorsale (DAR) entrano in relazione, quando il femore è posto sul piano sagittale corrisponde alla parte dorsale della testa femorale.

b) lo stiramento della capsula è di grado medio. E’ possibile uno spostamento laterale e dorsale della testa del femore che è ridotta dal legamento rotondo. Il punto di contatto tra DAR e testa del femore è più mediale : di poco dorsalmente alla fovea capitis.

c) Lo stiramento della capsula è di grado elevato. Abbiamo raggiunto il massimo della capacità di stiramento, oltre il quale si lacera il legamento rotondo. Il punto di contatto tra testa femorale e DAR si è ridotto solo ad una piccolissima area sulla quale si scaricano tutte le forze. La conseguenza principale del trauma è la degenerazione della cartilagine posta dorsalmente alla fovea capitis.

La progressione delle lesioni è la seguente :

1) Fibrillazione della cartilagine.

2) Alterazione della forma della testa del femore e dell’acetabolo.

3) Contiguità tra le aree subcondrali dei due capi articolari.

d) Lo stiramento della capsula è gravissimo. Abbiamo la lacerazione del legamento rotondo o il cedimento del bordo acetabolare dorsale e l’angolo di riduzione si amplia ancora.

e) Fase di compensazione e rimodellamento.

L’angolo di riduzione diminuisce quando si realizza la fibrosi della capsula eo proliferano gli osteofiti a livello del DAR. Questi contrastano la possibilità di una successiva lussazione dorsale e determinano il mantenimento di un nuovo equilibrio dell’articolazione.

Una situazione particolare :

i cuccioli con un accrescimento notevole tra i 4 e i sei mesi di vita.

I muscoli adduttori presentano un volume più grande, perché hanno perso per un breve periodo la capacità di allungarsi, rispetto ai muscoli abduttori. Quindi le forze lungo l’asse del femore vengono dirette lateralmente rispetto al DAR e la capsula articolare si allunga e contrasta la lussazione laterale della testa del femore.

Le conseguenze sono :

a) un quadro di lassità articolare, e

b) un accrescimento dell’angolo di riduzione.

Mentre il DAR risulta normale.

Questa situazione è transitoria e non deve essere scambiata con displasia, in quanto :

1) i capi ossei dell’articolazione sono nella norma, e

2) l’allungamento della capsula articolare ha una durata limitata nel tempo.

L’unica terapia consigliabile è quella conservativa nel periodo che intercorre dai 5 ai 12 mesi di vita.