Terapia dell’otite batterica resistente da Pseudomonas

Dott.ssa Elisabetta Carbone

 

Le infezioni da Pseudomonas sono più frequenti in corso di otite cronica esterna o dopo una prolungata o intermittente terapia antibiotica locale.

Le infezioni refrattarie da Pseudomonas possono essere causate da una resistenza acquisita, da un mancato riconoscimento e controllo di una malattia infiammatoria sottostante (ad es., allergia alimentare, atopia), da otite media o da reazioni locali ai farmaci che possono perpetuare l’otite (ad es., glicole propilenico).

Solitamente le infezioni sostenute da Pseudomonas vengono trattate prima con polimixina B o gentamicina. Quando si incontra una resistenza, la terapia si basa su colture e antibiogramma. Le alternative possono essere: enrofloxacin (iniettabile 22,7 mg/ml diluito 1-3 parti di soluzione fisiologica o glicole propilenico), prodotti cerumolitici  che sono surfattanti e detergenti che emulsionano, ammorbidiscono e rompono i detriti  ceruminosi e gli essudati. Gli esempi in ordine decrescente di potenza sono: dioctyl sodio o calcio sulfoccinato, perossido carbamide (agisce come umettante rilasciando urea e crea un’azione schiumosa liberando l’ossigeno), squalene, trietanolamina polipeptide condensato e esametiltetracosane, glicolpropilene, glicerina e olio minerale, gli alfaidrossiacidi (ad es., acido lattico, salicilico, benzoico e malico) che hanno significativi effetti di riduzione del pH, cheratolitici e blandamente antibatterici e antifungini, l’alcol, clorbutanolo e l’isopropil mirisato.

Diapositiva2

L’80-85% dei casi di otite esterna acuta, possono essere trattati con la sola terapia locale. La maggior parte dei medicamenti topici indicati per il trattamento dell’otite esterna contiene un glicocorticoide. Si tratta di vasocostrittori, antiproliferativi e possono diminuire le secrezioni sebacee e ceruminose. Il loro potere antinfiammatorio dipende soprattutto dal veicolo nel quale sono formulati. Sono considerati blandi i prodotti contenenti idrocortisone e prednisone; moderati triamcinolone e isoflupredone; potenti desametasone e betametasone. La combinazione più potente è forse quella di fluocinolone e dimetilsufossido (DMSO). Il DMSO può potenziare in modo significativo gli effetti dei glicocorticoidi. E’ consigliato instillarlo in un orecchio pulito per due volte al giorno. Può verificarsi un significativo assorbimento per via sistemica dei glicocorticoidi. È stata notata soppressione dell’asse ipotalamico-ipofisario e anomalie delle attività enzimatiche epatiche dovute ad epatopatia steroidea  dopo 7 giorni di trattamento con triamcinolone acetato e dopo 21 giorni di terapia con desametasone.

Gli altri principi attivi utilizzati sono: amikacina iniettabile diluito in 50 mg/ml; 4-6 gocce per due volte al giorno; tobramicina; ticarcillina o ticarcillina/acido clavulanico diluito 25-100 mg/ml ( parti congelate sono attive per 2-3 giorni).

Quando si verificano le antibiotico-resistenze tipiche di Pseudomonas nei confronti di antibiotici abitualmente usati, le terapie consigliate sono: sulfadiazina argentina 0,1 % da usare in orecchio pulito; complesso iodio-polidrossiodato; tris-EDTA che aumenta la sensibilità  dello Pseudomonas a molti antibiotici, inclusa la gentamicina (è consigliato l’uso come pre-trattamento 10 minuti prima di instillare l’antibiotico direttamente nell’orecchio, o come singola terapia di mantenimento per evitare le recidive dello Pseudomonas, 2-3 volte alla settimana.

A volte risulta necessario l’utilizzo di corticosteroidi locali o sistemici come antinfiammatori. Si usano frequentemente antibiotici sistemici. Il principio attivo più usato è l’enrofloxacin 10-20mg/kg, una volta al giorno. Anche terapie con ticarcillina per via parenterale sono efficaci.

Il prodotto di risciacquo d’elezione in corso di infezioni da Pseudomonas e l’aceto bianco (5%) diluito 1:1-1:3 con acqua. Le soluzioni di acido acetico hanno una efficacia specifica nel trattare Pseudomonas. Le lesioni ulcerative si possono cauterizzare con il nitrato d’argento al 5%.